Por: Carlos Penalillo Pimentel
Servicio de Medicina Transfusional Hospital Rebagliati
Hace unas semanas escuchaba al Dr. Modesto Martínez Pillado un español experto en calidad convocado por la Asociación de Calidad en Salud del Perú, quién remarcaba su criterio al afirmar: “…Más importante que la Gestión de la Calidad, es la Calidad de la Gestión”. Efectivamente eso es lo que nos debe marcar a los que estamos imbuidos, día a día, en este universo de procesos, protocolos y procedimientos que deberían ser perfectos y de carácter preventivo en errores; pero, esa sería nuestra visión, en un mundo ideal camino a la excelencia.
El día en cuestión venía con un motivo más de planificación, no solo la rutina diaria, de donde siempre se desprenden las ramas de lo imprevisto o de los procedimientos no conformes, sino de una presentación de un trabajo en un congreso en el Colegio Médico del Perú.
A los incrédulos debo decirles que “al que madruga, Dios lo ayuda”. Es mi forma de ser y toda mi vida siempre he llegado muchísimo antes de la hora de ingreso laboral. Es así como, a sabiendas de mis buenas costumbres, a las 6.20 de la mañana me llama un ingeniero para ayudarlo a ingresar al servicio por un supuesto desperfecto de un equipo. Pues, el vigilante le exigía la autorización del jefe de guardia. En el interín ya estaba iniciando la revisión de los equipos de serología, los controles diarios y los reportes de las analíticas serológicas e inmunohematológicas y, además, verificar en físico las fichas y boletas de los candidatos a donar plaquetas por aféresis.
También, encuentro en mi escritorio un reporte de la misma empresa por el caso comentado, la especialista concluyó que el problema era causado por “demasiada viscosidad de las alícuotas de las unidades de sangre”. Algo muy improbable y alejado de la lógica por miles de pruebas cruzadas que hemos realizado en ese equipo y siempre utilizando protocolo de uso de alícuotas.
El ingeniero, luego de más de una hora de revisión, limpieza, pruebas y contrapruebas del equipo y observación de la trazabilidad de lo ocurrido encuentra la verdadera causa: se había seleccionado prueba cruzada menor, en vez de mayor, por eso el equipo buscaba plasma, no alícuotas de sangre. Un caso fortuito, resuelto y socializado a todo el personal para evitarlo en lo sucesivo.
Cerrado el caso, prosigo con mi rutina de verificación, revisión y validación diaria. Me dirijo al área de donantes para observar que todo vaya bien y dejo las fichas de los donantes de plaquetas aceptados y rechazados. Regresando a mi área, el colega encargado de fraccionamiento y despacho de unidades al Centro de Emergencia de Lima (CELIM) me reporta que no pueden ingresar a su base de datos los hemocomponentes despachados. Del registro impreso pruebo al azar algunos registros y verifico en el sistema de gestión que figuraban como despachados por nosotros, el problema entonces estaba en el CELIM.
Intento comunicarme con los ingenieros encargados, a su línea 0800 y no respondían. Me comunico con su jefe y me asegura que actuará inmediatamente. Minutos después me llama para informarme que el ingeniero estaba con su madre en la misma emergencia, en el cuarto piso y le pidió, por favor, que baje un momento ya que los demás ingenieros estaban distantes del hospital. Me acerco al CELIM y constato que, efectivamente, la colega por más que intentaba no lograba registrarlos en su sistema, le informo que está bajando el ingeniero a revisar. En tanto, ingresa consternada la jefa de enfermeras de Salud Ocupacional, quien me pide que la ayude con una solicitud de dímero D que le habían solicitado y que solo se realizaba a pacientes hospitalizados. Fuimos al laboratorio y felizmente encontramos colegas nuevas y serviciales que asintieron al pedido, la acompaño también a toma de muestras y la dejé tranquila a la espera de sus resultados.
Regreso al área del Banco de Sangre del CELIM y lo encuentro al ingeniero con evidentes muestras de preocupación debido al deterioro de la salud de su madre. Le ofrecí mi apoyo a través de una médico muy amiga con quién me comuniqué prontamente solicitándole que observe el estado de la señora que ingresó por ACV.
Regresando al problema, el ingeniero me reporta que está resuelto y al solicitarle el motivo informa que hubo un error al digitar los números del albarán.
Cerrado el segundo caso, regreso a mis labores, veo los resultados de los controles dependientes e independientes de los siete marcadores infecciosos, imprimo los reportes, los subo al software de calidad, verifico las curvas de Levey Jenning, las reglas de Westgard, dejando en óptimas condiciones los equipos para el procesamiento del día. Seguidamente reviso en detalle el listado de verificación de etiquetado, el reporte de baja de hemocomponentes, que las unidades reactivas eliminadas concuerden con el listado que se entregó a los colegas de selección de hemocomponentes.
Cuando me dirigía a verificar que los equipos tengan óptimo funcionamiento y que las temperaturas de congeladoras, refrigeradoras y ambientales estén dentro de los rangos permitidos, procedo a leer los reportes en los cuadernos de incidencias de las áreas de trabajo. En ese momento recibo una comunicación de la coordinadora de donantes reportándome que un joven donante al intentar inscribirse con el digitador encuentra que su número DNI había sido registrado, semanas atrás, por una persona 30 años mayor que él, obviamente con otro rostro.
A diario lidiamos con un número alto de individuos inescrupulosos dedicados a comercializar sangre. Esta probada la existencia de mafias ubicadas fuera del hospital. Nuestro número de donantes voluntarios, a pesar que ha incrementado, no alcanza a cubrir la inmensa demanda. Alrededor del 80 por ciento de nuestras donaciones son por reposición, ahí se filtran los vendedores de sangre. En el caso que se presentó, dicho donante perdió su DNI semanas atrás, llegando a manos de esos mafiosos que la usaron para SUPLANTACION DE SU IDENTIDAD.
Definitivamente existieron varios responsables. Es un caso de cadena de errores, en identificación del donante, desde el vigilante que pide y observa el DNI, el responsable del área de recepción que da el visto bueno para que pase a registrarse, el digitador que toma la foto al donante y no se percata de la enorme diferencia en el rostro y la edad, de igual modo el que realiza el grupo sanguíneo y hemoglobina, el entrevistador y, finalmente, el personal flebotomista que DNI en mano llama al donante. Así es la “teoría del queso suizo” y sin encontrar justificaciones, la inmensa carga de trabajo puede influir en caer en error.
Se acerca la hora de salida, se acaba el día de trabajo con algunas vicisitudes, como es de costumbre. “Los errores se evitan, no se corrigen” decía Albert Einstein. Es algo consuetudinario, elevado y aumentado en la actualidad por el uso y abuso de los smartphones que se ha convertido en una extensión de la mano y causa principal de la distracción y, por consiguiente, de muchos errores.
Seguiremos en la cruzada para hacer bien las cosas, demostrar que un excelso profesional debe aplicar convenientemente sus competencias actitudinales, en primer lugar, cognitivas y procedimentales, por el bien del paciente y de toda persona que nos cruzamos en el camino. Con el favor de Dios.
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